武工字〔2019〕36号

关于印发《武进区在职职工医疗互助保障

实施办法（试行）》的通知

各镇、开发区、街道总工会，各系统（局）、直属单位工会：

为了深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，完善和发展我区多层次社会医疗保障体系，缓解职工医疗负担，竭诚服务职工，助力职工共同迈入小康社会，结合武进实际，区总工会决定开展在职职工医疗互助保障项目，现将《武进区在职职工医疗互助保障实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：《武进区在职职工医疗互助保障实施办法（试行）》

（此页无正文）

                            常州市武进区总工会

                             2019年10月31日

附件：

武进区在职职工医疗互助保障实施办法（试行）

为充分缓解职工因病、因伤所造成的医疗费用负担，本着“无病我帮人、有病人帮我”的互助互济精神，根据中华全国总工会《关于进一步做好困难职工解困脱困工作的实施意见》（总工发〔2016〕7号）、江苏省人民政府办公厅《关于深入做好城市困难职工帮扶工作的意见》（苏政办发〔2019〕2号）和江苏省总工会《关于贯彻落实全国总工会<基层工会经费收支管理办法>的实施细则》（苏工发〔2018〕13号）等文件精神，现制定《武进区在职职工医疗互助保障实施办法》(以下简称“本办法”)。

一、参加对象

第一条  凡武进区所属的机关、企事业单位中，持有效常州市工会服务卡（以下简称“工会卡”），且已参加常州市（含武进区）基本医保（职工医保和城乡居民医保）的在职职工，按照自愿原则，由本人所在单位工会统一组织、集体参加职工医疗互助保障。

二、保障期限

第二条  本办法规定的每个保障期为一年，按照自然年度实施，到期另办续保手续。

三、资金筹集

第三条  职工医疗互助保障金筹集标准为每人每年100元，且每人限保一份，由所在单位工会负责统一办理。

在职职工医疗互助保障金由个人交费和工会补助组成，参保职工按每人每年30元的标准交纳，区总工会按每人每年70元的标准予以补助。个人交纳部分在规定时间内存入本人工会卡内，填写授权委托书，通过银行统一扣款。互助保障金一经交纳，不论是否享受互助保障待遇，一律不予退还。

第四条  职工医疗互助保障金在精算平衡的基础上，逐步建立与社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集和使用。若当期互助保障金出现结余，结余部分结转到下期滚动使用；若当期互助保障金出现不足，不足部分由区总工会负责补足。职工医疗互助保障金实行单独核算，专款专用。

四、保障待遇

第五条  保障期限内，每份保障可享受住院医疗费用补助金、重大疾病补助金和工伤补助金等保障待遇。

1.住院医疗费用补助金

凡参加武进区在职职工医疗互助保障项目的职工（以下简称“参保职工”）因住院治疗发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等途径补偿后，按全年累计个人自理（含个人自付及自费部分，下同）金额，可享受一次性定额住院医疗费用补助金。其中，全年累计个人自理金额在1000元（含）至5000元的，一次性补助500元；在5000元（含）至10000元的，一次性补助1000元；在10000元（含）至15000元的，一次性补助1500元；在15000元（含）至20000元的，一次性补助2000元；在20000元（含）至25000元的，一次性补助2500元；在25000元（含）至30000元的，一次性补助3000元；在30000元（含）至35000元的，一次性补助4000元；在35000元（含）至40000元的，一次性补助5000元；在40000元（含）至45000元的，一次性补助7000元；在45000元（含）至50000元的，一次性补助10000元；在50000元（含）至100000元的，一次性补助15000元；100000元（含）以上的，一次性补助20000元。

对未参加武进区或常州市基本医保的职工，将根据实际运行情况，适时纳入本职工医疗互助保障范围。

注：被相关部门认定应由第三方负主要及以上责任的意外伤害导致住院发生的费用，个人自理费用按责任划分的比例核算其本人责任范围内的自理费用。

2.重大疾病补助金

凡参保职工在保障期内，首次经常州市二、三级医院、外省市三级医院确诊为本办法所规定的30种重大疾病之一的（详见附件），可享受一次性5000元的重大疾病补助金。

3.工伤补助金

凡参保职工在保障期内，发生工伤事故的，凭设区市市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定书或工亡认定书可享受一次性工伤补助金。其中，工伤1-2级（含工亡），一次性补助5000元；工伤3-4级，一次性补助3000元；工伤5-6级，一次性补助2000元；工伤7-8级，一次性补助500元；工伤9-10级，一次性补助300元。

第六条  住院医疗费用补助金、重大疾病补助金与工伤补助金可同时享受。

第七条  工会卡专享保障中的住院、大病、工伤补助可以同时享受。

第八条  职工参保后，在保障期内享受的保障待遇不受离职、退休、死亡和工作单位变动等因素的影响；一个保障期内不办理退保和新增人员的参保。

第九条  各项补助金在一个保障期满后3个月内办理，给付足额后，对应的保障期保障责任即告终止。

五、参保手续

第十条  基层工会办理参加保障手续时，必须提供以下材料:

1.《常州市武进区在职职工医疗互助保障付款授权书》（见附件2）一式四份（上交区总工会两份）（此授权书由第一次参保或断保后再参保职工填写，连续参保职工只要第一次参保时填写）。

2.本单位参加职工医疗互助保障人员汇总表纸质稿（盖单位工会公章）和电子稿（见附件3）各一份。

六、补助金的申领和给付

第十一条  参保职工银行扣款成功后，在手机上关注“武进区在职职工医疗互助保障”微信公众号，根据身份证实名注册登录，在理赔模块提交理赔申请，并提供以下材料：

1.住院医疗费用补助金的申领：参保职工登录“武进区在职职工医疗互助保障”微信公众号，点击“住院医疗费用补助金”模块，提交住院医疗费用补助金申请（无需再提供书面材料）。

2.重大疾病补助金的申领：实行即时申报制度。即参保职工一经常州市二、三级医院、外省市三级医院确诊为30种重大疾病之一后，登录“武进区在职职工医疗互助保障”微信公众号，点击“重大疾病补助金”模块，提交重大疾病补助金申请，并把首次确诊检验、检查、诊断报告单（如 CT、磁共振、B 超病理切片）、身份证等材料复印件交到所在单位工会，并逐级递交至区总工会。

3.工伤补助金的申领：实行即时申报制度。即参保职工一经取得设区市市级以上劳动能力鉴定委员会出具的工伤鉴定书或工亡认定书后，点击“工伤补助金”模块，提交工伤补助金申请，并把工伤鉴定书、身份证等材料复印件交到所在单位工会，并逐级递交至区总工会。

工亡补助金申领时还需提供法定受益人共同签订的委托书及被委托人身份证复印件、手机号码、银行卡复印件。

第十二条  补助金的给付

1.住院医疗费用补助金的给付：区总工会收到住院医疗费用补助金申请后，按程序进行复核、调查、审批，审核通过后十个工作日内以转账（汇款）方式转入被保障人的个人工会卡账户。

2.重大疾病补助金的给付：区总工会收到重大疾病补助金申领材料后，将根据递交的材料，在2个月内组织大病鉴定专家组进行会商，会商确定后，区总工会按程序进行复核、调查、审批，审核通过后十个工作日内以转账（汇款）方式转入被保障人的个人工会卡账户。

3.工伤补助金的给付：区总工会收到工伤补助金申领材料后，按程序进行复核、调查、审批，审核通过后十个工作日内以转账（汇款）方式转入被保障人的个人工会卡账户。

第十三条  被保障人应在本保障期内及时到微信公众号上申领补助金；如未在本保障期规定的时间内申领的，视为主动放弃申领权利。

七、除外责任

第十四条  发现以下所列情况之一，免除给付住院医疗费用补助金和工伤补助金的责任，已发放的补助，予以追回：

1.有欺诈、骗保行为的；

2.醉酒、斗殴；故意自伤、故意犯罪或拒捕;

3.酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车，酒后驾驶或者驾驶无有效行驶证的助动交通工具；

4.一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的医疗行为；

5.整容、整容手术、美容、美容手术、种牙补牙、矫形、矫形手术、外科整形手术，变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），以及因此而引起的并发症。但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限；

6.在医院挂床，但实际并未住院者。

第十五条  发现以下所列情况之一，免除给付重大疾病补助金的责任，已发放的补助，予以追回：

1.在参加本期互助保障前，已患有本办法规定的重大疾病；

2.有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其他各种欺骗、作弊行为；

3.被医院错误诊断为患本办法规定的重大疾病；

八、职责分工

第十六条  区总工会采取购买社会服务的形式，通过招投标确定委托经办机构，具体负责职工医疗互助保障项目的相关业务。

第十七条  各级工会组织和委托经办机构要分工协作、上下联动，认真做好职工医疗互助保障工作。

1.区总工会负责职工医疗补助保障的统一管理工作，具体为：

（1）参保登记管理，资金使用管理工作；

（2）操作流程、服务标准与实施办法的制定；

（3）委托经办机构的招标、监督与管理；

（4）职工医疗互助保障的日常监管；

（5）职工医疗互助保障微信公众号的开发与管理；

（6）职工个人缴费委托银行统一扣款；

（7）相关费用的结算、支付与管理；

（8）其他相关工作。

2.镇、开发区、街道总工会、系统（局）、直属单位工会负责做好宣传实施工作，基层工会做好参保、理赔的组织工作。

3.委托经办机构具体负责职工医疗互助保障的实施工作，具体为：

（1）职工医疗互助保障政策宣传与咨询；

（2）理赔材料的收集、审核、认定；

（3）赔付金额的结算与支付；

（4）其他需要委托经办的业务。

九、考核、结算与监督管理

第十八条  委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对理赔情况的跟踪管理。

第十九条  参保职工相应的理赔补助由委托经办机构进行结算，区总工会每月与委托经办机构进行经费结算，具体结算办法另行制定。

第二十条  职工互助保障资金数量大，涉及广大参保职工切身利益，区总工会将切实加强对互助保障资金的监督管理，建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范、第三方审计等风险管理机制，确保互助保障资金的平衡运行和使用安全，促进职工医疗互助保障事业持续健康发展。

1.互助保障资金实行项目化管理，做到专款专用；

2.互助保障资金的使用按照公开、透明的要求，自觉接受监督检查；

3.区总工会财务部对互助保障资金预算编制、执行以及资金使用等财务活动进行跟踪监督；

4.保障期结束后，区总工会经审委员会将对互助保障资金使用情况进行专项审计；

5.对虚报、冒领、截留、挤占、挪用互助保障资金的单位和个人，按照《财政违法行为处罚处分条例(国务院令第427号)》有关规定处理、处罚、处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十、附   则

第二十一条  本办法自2020年1月1日零时起试行。

第二十二条  试行过程中，如遇政府医保政策变化，区总工会将根据情况做出相应调整，并负责解释。

附件：1. 重大疾病的病种范围和定义

  2. 常州市武进区在职职工医疗互助保障付款授权书

  3. 参加武进区在职职工医疗互助保障人员汇总表

附件1：

重大疾病的病种范围和定义

本办法保障范围内所指的重大疾病，必须符合以下定义：

一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1.原位癌；

2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5. TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

1.典型临床表现，例如急性胸痛等；

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

七、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

八、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1.重度黄疸或黄疸迅速加重；

2.肝性脑病；

3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4.肝功能指标进行性恶化。

九、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

十、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

1.持续性黄疸；

2.腹水；

3.肝性脑病；

4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

十三、双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注4）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

十四、双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注4）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1.眼球缺失或摘除；

2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3.视野半径小于5度。

十五、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

十六、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

十七、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

十八、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

十九、严重帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

1.药物治疗无法控制病情；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

二十、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

二十一、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

二十二、严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上的条件。

二十三、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

二十四、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

2.外周血象须具备以下三项条件：

（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

（2）网织红细胞＜1%；

（3）血小板绝对值≤20×109/L。

二十五、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

二十六、脑动脉瘤开颅手术：指为治疗脑动脉瘤，实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。

导管及血管内手术不在保障范围内。

二十七、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

1.明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

2.散在的、多样性的神经损伤；

3.上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

二十八、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常

Ⅱ型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变

Ⅲ型（局灶及节段增生型） 蛋白尿，尿沉渣改变

Ⅳ型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征

Ⅴ型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿

其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

二十九、严重重症肌无力：指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：

1.经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

2.出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

3.症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

三十、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：

1.肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；

2.病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

3.动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

注：1.肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.六项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

4.永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

附件2：

武进区在职职工医疗互助保障付款授权书

编号 ：zg0000000001

一、委托人基本信息

二、收款人基本信息

三、付款代理单位基本信息

四、鉴证单位基本信息

为保证武进区在职职工医疗互助保障费用 托收工作顺利进行，加速资金周转，提高工作效率，本着平等、合作的原则，委托人授权付款代理单位办理下列事务：

（一）甲方同意并授权丙方按照相关规定的费用标准从本授权书中标明的本人银行账户扣款至乙方指定账户。

（二）甲方未作出新的授权（包括但不限于变更、新增、撤销等）前，甲方同意乙方和丙方按上述条款处理。

（三）甲方保证有效授权的签约账户能正常结算，并在指定的时段内工会卡上保证有不少于当年度规定的参保金额，否则由本人承担相应责任。

（四）乙方同意甲方委托事宜，乙方保证按照甲方授权内容从甲方账户收取款项，否则由本单位承担相应责任。

（五）就丙方的相关事宜，甲方、乙方知悉并承诺如下：

1、丙方接收到乙方提供的支付扣收指令，丙方可无条件认为：该指令是甲乙双方共同发出的指令，同意丙方按此指令执行，丙方无须另行通知双方。

2、丙方仅作为甲乙双方完成付款交易的平台，不介入双方经济纠纷，不对交易数据的合法性、真实性、完整性和准确性等负责。若甲乙双方发生纠纷，双方承诺仅在双方范围内解决，与丙方无关。

3、丙方仅对是否正确执行乙方指令负责，因不可抗力或供电、通讯、网络等非乙方自身原因的除外。

4、《武进区在职职工医疗互助保障付款授权书》款项划转事由的查询复查事宜由乙方负责提供甲方，与丙方无关。

（六）丁是甲乙双方的见证方，负责甲方自愿参保并签订授权书，监督乙方按规定在保障期内落实甲方应享受的政策。

（七）本授权书一式肆份，甲乙丙丁四方各执一份。

（八）本授权书自甲方签字确认之日起生效，自甲方办理终止授权手续后的次月起失效。

甲方（签名）：                   乙方（签章）：

授权委托日期：   年   月   日   签约日期：   年    月    日

丙方（签章）：                    丁方（签章）：

签约日期：    年    月    日    签约日期：   年    月    日

附件3：